重磅！深圳医保政策修订：普通门诊待遇提升 高额医疗费用可“二次报销”

9月9日，深圳市医疗保障局官方网站发布了《深圳市医疗保障办法》，据了解，《深圳市医疗保障办法》已于2023年9月4日深圳市政府七届91次常务会议审议通过，自2023年10月1日起施行。

(资料图片仅供参考)

南方财经全媒体记者从深圳市医疗保障局了解到，《医保办法》实施后，深圳参保人医疗保障待遇将有所提升，用人单位医疗保险缴费负担总体减轻，普通门诊年度限额、异地就医门诊费用报销、医保个人账户灵活使用等较受关注的问题均得到解决。

参保形式发生变化建立职工和居民基本医保

为使深圳医疗保障制度符合国家、广东省的统一规范要求，深圳依据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》等有关政策文件，制定了《深圳市医疗保障办法》（下称《医保办法》），同时废止了《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第256号）。

记者发现，《医保办法》主要规范了深圳医保制度体系；明确了职工基本医保、居民基本医保的参保及缴费；优化了待遇保障水平；完善了医疗保险就医和管理；规范了生育保险缴费标准。

医保制度方面，《医保办法》指出，建立基本医疗保险、大病保险与医疗救助“三重保障”制度，其中基本医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险（下称职工基本医保、居民基本医保）。职工基本医保根据缴费及对应待遇分设一档、二档两种形式。

原地方补充医疗保险调整为大病保险，覆盖全体基本医保参保人，用人单位和个人无需单独缴费，可享受高额医疗费用“二次报销”。

“《医保办法》实施后，我市基本医疗保险、大病保险、医疗救助‘三重保障’机制将更加规范、健全。”深圳市医保局相关负责人向记者介绍。

其中，职工基本医保根据缴费与对应待遇分为职工基本医保一档、二档两种形式。职工基本医保一档对应原基本医保一档，职工基本医保二档对应原基本医保二档与三档。

缴费标准与广东省医疗保障待遇清单规定的标准相统一。职工基本医保缴费基数均为本人月工资收入，缴费基数上限、下限调整为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%和60%，与之前相比明显下降。

由于医保个人账户设立以及待遇方面的差异，职工基本医保一档、二档缴费费率不同，职工基本医保一档费率保持8%不变，职工基本医保二档执行广东省规定的最低费率2%。

居民基本医保方面，深圳在园在校少年儿童、大学生，以及未参加职工基本医保的深圳户籍居民可以参加深圳居民基本医保。

居民基本医保缴费基数为本市上上年度城镇居民月可支配收入，费率为1.8%，缴费责任由个人和财政按比例分担，财政补助适当向少年儿童和大学生倾斜。2023—2024学年度少年儿童和大学生个人年缴费金额将比去年大幅下降。

二档门诊统筹或涨至2333元市外门诊看病可用统筹金

《医保办法》实施后，职工基本医保、居民基本医保在门诊及住院待遇方面均有不同程度的提高。

以关注度较高的普通门诊待遇为例，统筹年度支付限额提高。其中，职工基本医保一档年度支付限额从深圳上上年度在岗职工年平均工资的5%，提高至在职人员6%（实施初期约为9334元）、退休人员7%（实施初期约为10890元）。

职工基本医保二档及居民基本医保年度支付限额由原来的定额1000元提高为深圳上上年度在岗职工年平均工资的1.5%（实施初期约为2333元），建立动态调整机制。

值得注意的是，上述办法取消了医保个人账户在定点零售药店购买非处方药、家庭成员共济使用等方面的门槛线，个人账户只要有余额，即可按照国家、广东省规定的范围使用。

同时，门诊特定病种待遇有所提升。《医保办法》实施后，深圳将统一执行广东省规定的门诊特定病种范围并将其分为两类，一类门诊特定病种对应原医保办法中的门诊大病，主要包括恶性肿瘤、器官移植等重特大疾病，支付比例不变；二类门诊特定病种为高血压、糖尿病等其他不属于门诊大病的特定病种，支付比例适度提高。

一是高血压、糖尿病由签约家庭医生开具处方的药品费用支付比例从80%提高至90%，二是其他二类门诊特定病种职工基本医保一档的支付比例从70%提高至80%。

“参保人在市外门诊看病也可以享受医保统筹报销，同时市外住院报销比例提高，积极支持人口流动，切实减轻异地工作和生活的群众看病就医后顾之忧。”深圳市医保局相关负责人向记者介绍。

具体来看，在异地就医待遇方面，上述办法实施后，门诊和住院都可按规定享受异地就医待遇；长期异地就医备案或市外转诊情形下，市内外支付比例一致；异地急诊抢救和其他临时外出就医情形下，分别按照市内标准的90%和80%支付；市内、市外就医医保统筹基金年度最高支付限额合并计算。

据悉，《医保办法》在提高住院报销比例，提高千元以上医用材料报销比例，新增国家谈判药品单独支付待遇等方面也作了相关规定。

高额医疗费用可通过大病保险“二次报销”

据办法总则，深圳政府建立以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的基本医疗保障制度。

原地方补充医疗保险调整为大病保险，覆盖全体基本医保参保人，用人单位和个人无需单独缴费，可享受高额医疗费用“二次报销”。

以下情况可纳入大病保险待遇享受范围，一是基本医疗保险统筹基金按照办法规定支付的住院及门特病种基本医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额以及门特病种支付限额的部分；二是参保人发生的住院及门特病种基本医疗费用中属于个人自付的基本医疗费用，但《医保办法》第四十条第一款第二项、第三项基本医疗保险支付比例的降低部分除外；三是参保人在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用中属于个人自付的基本医疗费用；四是住院起付线以下费用；五是国家、广东省及本市规定的其他费用。

具体来看，职工基本医保、居民基本医保参保人均可按规定享受大病保险待遇；大病保险不再另外缴费，其待遇支出分别从职工基本医保、居民基本医保统筹基金支付；大病保险对住院及门诊特定病种等基本医疗费用中的个人自付合规高额费用进行“二次支付”，起付线为1万元，支付比例分段设定，1万元以上3万元以下为70%，3万元及以上部分为80%。

同时，大病保险年度支付限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，连续参保时间越长，年度支付限额越高，连续参保时间满72个月以上的，年度支付限额为100万元。

此外，大病保险待遇向医疗救助对象倾斜。起付线由1万元降低至2000元，支付比例提高10个百分点，取消最高支付限额。

（文章来源：21世纪经济报道）