从精准拓界到方案优化，王坤教授解读早期三阴性乳腺癌研究进展

岁聿云暮，一元复始。值此年终岁末之际，中国医学论坛报特别策划“创新·突破·引领——2025肿瘤领域进展名家盘点”活动，诚邀肿瘤各领域专家回顾解读2025年度肿瘤领域重磅研究，传播前沿进展，引领学术创新。

近期，在“2026乳腺癌北方沙龙·年度进展回顾”中，广东省人民医院王坤教授对早期三阴性乳腺癌治疗进展进行了梳理回顾，本文将报告内容精粹如下，以飨读者。

(资料图)

早期三阴性乳腺癌治疗进展

三阴性乳腺癌（TNBC）是乳腺癌四种分子亚型中预后最差的一种，容易出现早期复发和转移，一旦进入复发或转移阶段，患者预后极差。

近年来，早期TNBC的治疗，尤其是新辅助治疗领域取得了显著进展。新辅助治疗研究的快速发展，已将TNBC的病理学完全缓解（pCR）率从约20%提升至64.8%。这一演进历程中的关键里程碑包括：从应用蒽环类药物，到蒽环联合紫杉方案将pCR率提升至40%；随后，含铂方案进一步将早期TNBC的pCR率提高到50%以上；直至目前，采用免疫检查点抑制剂联合紫杉类、铂类和蒽环类药物的方案，实现了高达64.8%的整体pCR率，这也是目前达到的最高水平，奠定了早期三阴性乳腺癌新辅助治疗发展的里程碑。

pCR率近期疗效的提升带来了无事件生存（EFS）期的改善，KEYNOTE-522研究在未使用强化辅助治疗的条件下，EFS率已达到81.3%。若结合CREAT-X研究的治疗理念，患者的生存水平有望得到进一步提升。因此，经过多年的努力，TNBC的整体预后已逐步接近Luminal型和HER2阳性型乳腺癌。

一、TNBC治疗方案的适用人群拓宽

回顾2025年的进展，TNBC治疗方案的适用人群正在进一步拓宽。传统定义上，TNBC指雌激素受体（ER）<1%、孕激素受体（PR）<1%且HER2阴性的乳腺癌。若ER表达介于1%至10%之间，则通常被定义为Luminal型乳腺癌，其治疗策略与三阴性乳腺癌不同：对于Luminal型乳腺癌，若肿块较小通常直接选择手术治疗；肿块较大时，有可能考虑给予新辅助化疗，一般为AT或蒽环序贯紫杉类药物。

对于ER表达介于1%至10%的乳腺癌，若按Luminal型处理，其pCR率通常很低，仅在10%左右。相比之下，严格定义的三阴性乳腺癌pCR率至少在50%以上；随着免疫治疗的加入，其pCR率可接近65%。可见，两种亚型的pCR率存在显著差异。

值得注意的是，一些针对Luminal型乳腺癌的化疗联合免疫治疗研究，如KEYNOTE-756和CheckMate 7FL，也纳入了ER表达<10%但是＞1%的人群。KEYNOTE-756研究数据显示，当ER<10%时，pCR率可达57%；而一旦ER>10%，pCR率则下降约一半，只有27%左右。CheckMate 7FL研究也呈现出相似规律。

同样针对ER表达介于1%至10%的乳腺癌人群，法国开展了一项真实世界研究，入组了ER低表达/HER2阴性、并接受KEYNOTE-522方案治疗的乳腺癌患者。结果发现，在这类患者中，pCR率可达到75%，疗效媲美KEYNOTE-522。因此，根据这项真实世界研究结果可以推断，ER表达介于1%至10%的乳腺癌患者，其生物学特性更接近于三阴性乳腺癌，采用KEYNOTE-522方案可获得较高的pCR率。

ER低表达/HER2阴性的乳腺癌患者，其生物学特性类似三阴性乳腺癌，治疗方案可考虑采用三阴性乳腺癌的策略。

二、铂类药物在TNBC中的新进展

铂类药物在TNBC中的应用已有近20年历史，尤其在新辅助治疗领域。CALGB 40603（Alliance）、GeparSixto和BrightTNess等研究均显示，加用铂类可提高近期疗效，pCR率获得了一直提高。然而，在转化为远期生存获益方面，GeparSixto研究显示出优势，而CALGB 40603研究并未改善EFS。为此，BrightTNess研究应运而生，并成功达到了双重研究终点：近期疗效pCR率提高27%，远期疗效EFS率提高10.7%。这充分证明了铂类在新辅助治疗阶段的应用，既能提高近期疗效，也能改善远期生存。

在辅助治疗阶段，一系列临床研究也证实了铂类的价值。例如PEARLY研究显示，在AC序贯T方案基础上联合铂类，能将5年EFS率从75%提升至82.3%，绝对值提高7.2%，总生存率提高3.7%，奠定了铂类在辅助治疗阶段的地位。

2025年，中国的两项研究在圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上展示了相似的结果。来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的RJBC-1501研究，结果显示在EC-T方案中添加卡铂，使5年无病生存（DFS）率提高了6.9%，总生存（OS）也有显著获益。另一项来自复旦大学附属肿瘤医院的CITRINE研究，在密集剂量EC-T方案基础上添加卡铂，整体3年DFS率提高了6.5%，3年OS率也获得了统计学上的显著改善。

综合卡铂在新辅助或辅助治疗中（且未联合免疫）的Ⅲ期临床研究结果来看，在TNBC的系统治疗中，铂类药物已成为化疗的基石。

三、新辅助免疫治疗进展

在新辅助免疫治疗的Ⅲ期临床研究中，KEYNOTE-522研究达到了pCR和EFS双主要研究终点，均取得阳性结果。IMPASSION 031研究的主要终点pCR率获得提高，但长期生存结果阴性。而NeoTRIPaPDL1和GeparDouze研究的主要终点均为阴性结果，CamRelief研究目前仅报道了pCR数据，长期生存仍在随访中。因此，综合目前已有的Ⅲ期大型临床研究，仅有KEYNOTE-522研究在近期和远期疗效上均取得了令人满意的提升，成为了当前的标准治疗手段。

基于以上研究，我们可以确定，当前在TNBC新辅助治疗领域，“免疫治疗+化疗”是标准模式，含铂方案能取得良好的pCR率，而PD-1抑制剂是也标准治疗手段之一。

2025年公布的GeparNuevo研究虽然样本量不大（174例），但引起了广泛关注。其独特性在于：第一，使用的度伐利尤单抗是一种PD-L1抑制剂，而既往PD-L1抑制剂在三阴性乳腺癌的研究多为阴性结果；第二，其化疗方案不含铂类，采用的是EC序贯T方案。该研究的主要终点pCR率提高了9.2%，但P值未达到统计学显著性差异。最值得关注的是，其5年生存率提高了16.8%，这一数据尤为突出。因为在没有免疫治疗的时代，即单纯新辅助化疗阶段，pCR率提高20%所能带来的生存获益大约仅为4%。而在免疫治疗时代，仅9.2%的pCR率提升，却带来了16.8%的生存改善，这与化疗时代的概念完全不同。

这提示我们，在新辅助治疗阶段，免疫治疗可能激发了更有效、更持久的T细胞免疫反应。这些T细胞在肿瘤切除后仍长期存在于体内，并持续清除潜在的微转移病灶，从而带来了显著的远期生存获益。因此，在免疫治疗时代，早期应用免疫治疗带来的收益超越了pCR率本身，其带来的长期生存获益是化疗时代难以企及的。

与GeparNuevo研究相比，KEYNOTE-522研究作为当前最关键的经典研究，入组了更高比例的T3/T4期、肿块更大、淋巴结转移更多的患者，获得的pCR率也更高。KEYNOTE-522研究在化疗方案中加入了铂类药物，这再次验证了在蒽环序贯紫杉醇方案中添加铂类能够提升pCR率。两项研究的远期生存都取得了优异的结果，EFS率均可达81%左右。因此，除了含铂四药新辅助治疗方案外，我们也多了一项“紫杉+蒽环+免疫治疗”的有效选择，同样可以达到50%~55%的pCR率。

结合GeparNuevo研究，我们认为：化疗联合免疫治疗是三阴性乳腺癌新辅助治疗的基石，早期应用可同时改善近期和远期疗效。其次，含铂四药方案疗效最强，但并非适用于所有患者；当患者无法耐受时，去除铂类联合蒽环序贯紫杉的方案也能取得满意疗效。此外，PD-1抑制剂是治疗的基石，PD-L1抑制剂在部分研究中也显示出有意义的生存改善，值得后续持续关注。

总而言之，免疫治疗在早期三阴性乳腺癌新辅助阶段的应用，近期和远期均能带来获益。新辅助化疗+免疫除了最优方案外，也存在有效的替代方案，临床医生可根据研究证据和患者具体情况灵活选择，以达到最佳治疗效果。

四、低剂量免疫治疗的地位探索

2025年，PLANeT研究值得关注。这是一项探索低剂量帕博利珠单抗联合蒽环类和紫杉类药物用于TNBC新辅助治疗的随机对照试验，旨在解决当前面临的一些实际问题。

在真实世界中，尽管帕博利珠单抗疗效显著，但其可及性有限，给患者带来沉重的经济负担。低剂量免疫检查点抑制剂疗法已在头颈肿瘤、霍奇金淋巴瘤等瘤种中进行尝试，剂量约为常规剂量的十分之一。PLANeT研究的设计不含铂类，方案为AC-T联合帕博利珠单抗，剂量为50 mg，每6周一次，共3个周期。其入组人群特征与中国TNBC患者较为一致。研究结果显示，在不含铂类的条件下，AC-T联合免疫治疗获得了53%~55%的pCR率，较对照组绝对值提升了约13%。同时，治疗相关不良反应发生率仅为对照组标准治疗的一半左右。

因此，这项临床研究表明，在不足“标准剂量”十分之一的条件下，低剂量帕博利珠单抗联合密集AC-T方案，能将pCR率提升13.3%。这提示对于Ⅱ~Ⅲ期TNBC患者，低剂量免疫治疗联合化疗可进一步提高pCR率。我们需要重新审视免疫检查点抑制剂的剂量，以改善药物可及性并减轻患者经济负担。当然，该方案仍需长期随访以评估其对无浸润性疾病生存（iDFS）期的影响。

低剂量免疫治疗的近期和远期生存还需观察，对于经济困难但确实需要免疫治疗、或免疫反应可能较强的患者，可考虑探索低剂量免疫治疗策略。

总结

三阴性乳腺癌治疗方案的适用人群可以进一步拓宽：除了传统严格定义的ER<1%、PR<1%、HER2阴性之外，可拓展至ER低表达、PR低表达、HER2阴性的人群，此类患者也能从相应方案中获得满意的疗效。

同时，铂类药物已成为早期TNBC治疗的基石，能够带来良好的近期和远期疗效获益。

最后，新辅助治疗已成为标准治疗模式，越来越多的临床研究为我们提供了高质量的循证医学证据。在临床实践中，我们可以灵活运用这些证据，为合适的患者选择适宜的治疗方案、剂量和策略。

专家简介

王峰教授

广东省人民医院

广东省人民医院肿瘤医院副院长

博士研究生导师

CSCO理事，乳腺癌专委会常委

中国抗癌协会乳腺癌专委会常委

2019年国之名医获得者

2021年NeoCART研究入选美国NCCN乳腺癌指南

2023年人民好医生-乳腺癌领域杰出贡献奖获得者

审阅 | 广东省人民医院 王坤

整理 | 中国医学论坛报今日肿瘤